Por Redacción AGR News
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Un caso denunciado públicamente por el ortopeda pediátrico Dr. Portalatín, desde Aguadilla, provocó la activación inmediata de protocolos de investigación y manejo clínico por parte de la Administración de Seguros de Salud (ASES). El médico alertó que una menor de 7 años, identificada como Lia, lleva aproximadamente tres meses sin recibir el medicamento que controla su condición de artritis psoriásica, alegadamente por una negativa de la aseguradora del Plan Vital.

Según el ortopeda, la menor fue diagnosticada por la reumatóloga pediátrica Dra. Liza Vázquez, quien estableció un tratamiento que permitió que Lia recuperara movilidad y llevara una vida activa.

Ante esto la Dra. Vázquez le recetó a la menor Humira (cuyo principio activo es el adalimumab) es un medicamento biológico que bloquea una proteína inflamatoria llamada TNF-α. Sirve para tratar diversas enfermedades autoinmunes al disminuir la respuesta hiperactiva del sistema inmunológico, lo que ayuda a reducir el dolor, la hinchazón y el daño en los tejidos.

Sin embargo, el médico sostuvo que la aseguradora dejó de autorizar el medicamento sin ofrecer explicación, provocando un deterioro significativo en la salud de la niña.

El especialista detalló que:

– La menor ahora requiere un andador para desplazarse.

– Experimenta dolores articulares severos.

– Su calidad de vida se ha visto afectada de manera marcada.

– Las gestiones y justificaciones médicas de los subespecialistas no han recibido respuesta.

Portalatín hizo un llamado público para que se atienda el caso con urgencia y advirtió que prolongar la interrupción del tratamiento podría conllevar complicaciones graves, incluyendo pérdida de movilidad. También exhortó a la ciudadanía a apoyar el reclamo y visibilizar situaciones similares que enfrentan otros pacientes.

ASES activa investigación y aclara que el medicamento estaba aprobado desde 2025

Tras conocer la denuncia en redes sociales, el director ejecutivo de ASES, Lcdo. Carlos Santiago, ordenó de inmediato una investigación institucional con dos enfoques: atención directa a la paciente y revisión del manejo del caso por parte de la aseguradora Triple-S Vital.

Santiago explicó que:

– El medicamento de Lia fue aprobado desde octubre de 2025 hasta octubre de 2026, antes de la denuncia pública.

– La autorización se otorgó mediante el mecanismo de excepción por justificación médica, que requiere solicitud del especialista, refrendo del médico primario y receta fuera del formulario.

– El incumplimiento de alguno de estos pasos puede generar contratiempos en el despacho del medicamento.

El funcionario indicó que el equipo de manejo de casos contactó a la familia desde la noche anterior para evaluar la situación clínica y coordinar la atención necesaria.

Además, confirmó que el 7 de julio, una vez completado el proceso requerido, el medicamento fue autorizado para despacho y será entregado a la paciente.

Santiago también instruyó a la Unidad de Cumplimiento a realizar una evaluación exhaustiva del manejo del caso por parte de la aseguradora, incluyendo:

– Tiempos de respuesta

– Comunicación con el proveedor

– Comunicación con la paciente

La revisión se hará conforme a las normativas del Plan Vital y los términos contractuales vigentes.

ASES reiteró su compromiso con los 1.3 millones de beneficiarios del Plan Vital y aseguró que continuará orientando a proveedores y pacientes sobre los procesos de autorización para evitar retrasos en servicios esenciales.

La agencia recordó que cualquier persona que enfrente una situación similar puede comunicarse con el Centro de Llamadas al 1-800-981-2737, donde personal especializado en manejo de casos y cumplimiento está disponible para asistir y garantizar que las aseguradoras cumplan con sus obligaciones.